3月10日，醫(yī)衛(wèi)界別的全國政協(xié)委員葛均波、張澍、霍勇在會議間隙共同探討如何完善多層次醫(yī)療保障體系、推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)開放共享等話題，為“加快推進(jìn)健康中國建設(shè)”建言獻(xiàn)策。
“分級診療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會的熱詞之一。今年政府工作報告提出，要把分級診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市。分級診療怎么科學(xué)合理地“分”、如何及時精確地“診”，代表委員們提出了自己的看法。
做強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體
“小病去大醫(yī)院成本高，大病在小醫(yī)院治不好。”全國政協(xié)委員、唐山市人民醫(yī)院院長胡萬寧說，分級診療是為解決看病難而對疾病進(jìn)行分類和疏解、把不同疾病放在不同醫(yī)院治療的模式，醫(yī)聯(lián)體則是分級診療的平臺和重要抓手。
以唐山市人民醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體，目前已與30多家二級醫(yī)院簽約，下一步將把覆蓋面擴(kuò)大至區(qū)域內(nèi)所有社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。“大醫(yī)院能不能分下去、基層醫(yī)院能不能接得住，是分級診療要解決的兩大問題。”胡萬寧委員建議：首先，分級診療要對疾病進(jìn)行細(xì)致分類，譬如急病就近治，慢性病根據(jù)輕重緩急給出不同的醫(yī)療指導(dǎo)；其次，要通過互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)平臺打破醫(yī)院間的信息孤島，醫(yī)聯(lián)體的上級醫(yī)院可以看到下級醫(yī)院的病歷和病人資料，反之亦然，為會診與雙向轉(zhuǎn)診提供保障。
胡萬寧委員舉例說，有位90多歲的老人突發(fā)腸穿孔昏迷，通過網(wǎng)絡(luò)會診后，專家建議他轉(zhuǎn)到唐山市人民醫(yī)院，待老人做完手術(shù)后，再轉(zhuǎn)回縣醫(yī)院繼續(xù)治療。
搭建起醫(yī)聯(lián)體后，從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的重癥病人和疑難病人開始增加，唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的病人從住不滿發(fā)展到住不下，三級醫(yī)院的作用更加凸顯。
一家三甲醫(yī)院、一批基層醫(yī)院，加上互聯(lián)網(wǎng)手段，是醫(yī)聯(lián)體通用的模式。全國人大代表、江蘇省衛(wèi)計委主任王詠紅告訴記者，目前江蘇省已有醫(yī)聯(lián)體187個，所有基層醫(yī)院都與上級醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，目前基層就醫(yī)人次已占60%，今年，還要通過推進(jìn)分級診療把基層就診比例再提高3個百分點(diǎn)。
在胡萬寧委員看來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的最大功用在于直接提高基層醫(yī)療技術(shù)水平。“這遠(yuǎn)比派幾個專科專家坐診有效。”胡萬寧委員說，“基層真正需要的是大量全科醫(yī)生。”這一說法得到了全國政協(xié)委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍的認(rèn)同。
蔡秀軍委員向記者展示了手機(jī)上的邵醫(yī)云平臺，“我可以調(diào)出病人的病歷和影像學(xué)資料，決定病人是否需要轉(zhuǎn)診”。目前，這套基于醫(yī)聯(lián)體的邵醫(yī)云平臺上已有5500多個簽約醫(yī)生，可以即時發(fā)出會診請求或響應(yīng)需求。
“醫(yī)生是一種寶貴的資源，應(yīng)該通過人事制度改革充分發(fā)揮他們的積極性，把他們有效推向社會。”蔡秀軍委員建議。
找準(zhǔn)突破口
“從實(shí)踐來看，既有患者盲目去大醫(yī)院的情況，也存在縣醫(yī)院往外轉(zhuǎn)病人的動力和意向不足情況。”胡萬寧委員說，只有通過將病人合理分流，才能使去基層醫(yī)院看常見病的患者越來越多、三級醫(yī)院的醫(yī)療效率越來越高。
胡萬寧委員還提出，目前推進(jìn)分級診療還存在基層醫(yī)院積極性不高、醫(yī)聯(lián)體只注重形式等方面問題。
“推進(jìn)分級診療，首先在于調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。”全國政協(xié)委員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系教授、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家委員會委員吳明說。
“基層醫(yī)生缺乏看病積極性是問題關(guān)鍵所在。”吳明委員分析說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”政策，有平均主義傾向，很難拉開基層醫(yī)生間的收入差距。基層醫(yī)生少看病、看輕病，醫(yī)療服務(wù)能力有逐步弱化趨勢，基層更難以吸引和留住人才，對患者吸引力進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)。
“應(yīng)強(qiáng)化基層機(jī)構(gòu)法人主體地位，建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配機(jī)制。”吳明委員說，有了積極性，基層醫(yī)生會努力通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)留住病人。
另一方面，還得大醫(yī)院舍得放。“以往公立醫(yī)院是擴(kuò)大規(guī)模、做大收入的運(yùn)行模式，沒有控制成本的動力，還會出現(xiàn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭病人的情況。假如這種運(yùn)行模式不改，上下協(xié)作機(jī)制就難以有效建立。”吳明委員說。
她進(jìn)一步分析說，僅靠不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例的差別化來引導(dǎo)患者到基層就診的作用非常有限。對很多患者來說，即便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例比大醫(yī)院高，患者還是會選擇去大醫(yī)院看病，但醫(yī)保支付方式的改革直接影響醫(yī)院和醫(yī)生的行為。
以各級醫(yī)院都能診治的普通病為例，可以對三甲醫(yī)院和一級醫(yī)院采用相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，甚至三甲醫(yī)院更低些，那么治療成本更高的三甲醫(yī)院就會感到不劃算，從而促使大醫(yī)院多診治疑難重癥病人。
吳明委員說，推進(jìn)以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”獲利的運(yùn)行模式；轉(zhuǎn)為在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下、通過成本控制獲利。這樣一來，大醫(yī)院就會有動力壓低藥品耗材采購價格、減少過度醫(yī)療，也就有動力下轉(zhuǎn)病人。“同時，可以通過簽約服務(wù)，一定比例的大醫(yī)院專家號放給基層，基層首診享受醫(yī)院掛號、檢查、住院等綠色通道，擴(kuò)大基層用藥目錄等吸引更多患者。”
（經(jīng)濟(jì)日報）
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