基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式再有新變化！日前，我省出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》，全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院、門(mén)診大病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。
到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)數(shù)不少于200種，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
向基層、兒童專科傾斜
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)控制8%以內(nèi)
醫(yī)保付費(fèi)總額控制將進(jìn)一步得到完善。《實(shí)施意見(jiàn)》指出，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性和約束性，將醫(yī)保付費(fèi)總額控制范圍從住院醫(yī)療費(fèi)用逐步擴(kuò)展到門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，實(shí)行病種分值或點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的地區(qū)先行實(shí)施。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
《實(shí)施意見(jiàn)》提出，總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)。建立健全總額控制激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)低于年度總額控制指標(biāo)、完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核要求的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間政策范圍之外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍
優(yōu)先將22類(lèi)重大疾病納入付費(fèi)范圍
根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》，今后將擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類(lèi)重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)保基金病種付費(fèi)范圍。鼓勵(lì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申報(bào)開(kāi)展按病種付費(fèi)，當(dāng)年新增按病種付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用可單獨(dú)結(jié)算。
在醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理方面，與國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)銜接，加快制定醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類(lèi)編碼(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。
《實(shí)施意見(jiàn)》提出，根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等，適時(shí)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般2年-3年調(diào)整1次。建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實(shí)際水平的，應(yīng)及時(shí)調(diào)查分析原因，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。積極探索并逐步縮小同病種在不同類(lèi)別、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差距，促進(jìn)分級(jí)診療。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額一般不低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%和70%。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，參保患者只需負(fù)擔(dān)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的一定比例。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參保患者仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例負(fù)擔(dān)。
推行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)
長(zhǎng)期住院疾病可按床日付費(fèi)
《實(shí)施意見(jiàn)》提出，結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)。將常見(jiàn)病、多發(fā)病的中醫(yī)藥診療服務(wù)納入按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍。
到2020年，我省各統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期用于門(mén)診保障的統(tǒng)籌基金占當(dāng)年居民醫(yī)保基金收入的30%左右；明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。
對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。
（中國(guó)江蘇網(wǎng)）
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