江蘇省政府辦公廳近日出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，明確我省將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式。
《意見》提出，將醫(yī)保付費總額控制范圍從住院醫(yī)療費用逐步擴(kuò)展到門診醫(yī)療費用。同時，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，實行按病種分值或點數(shù)法付費地區(qū)先行實施，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
為確保改革成效，我省設(shè)立了醫(yī)保付費改革的時間點——到2018 年各設(shè)區(qū)市按病種付費數(shù)達(dá)到150 種以上，擴(kuò)大病種分值付費統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量，在鎮(zhèn)江、常州等市開展按病種分值付費推廣試點，在無錫等市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點；到2020 年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點，激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于200 種，按項目付費占比明顯下降。
《意見》要求各地選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22 類重大疾病納入按病種付費范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。鼓勵支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申報開展按病種付費，當(dāng)年新增按病種付費發(fā)生的費用可單獨結(jié)算。積極探索并逐步縮小同病種在不同類別、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費標(biāo)準(zhǔn)的差距，促進(jìn)分級診療。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者實際報銷額一般不低于按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的80% 和70%，實際發(fā)生費用低于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種付費標(biāo)準(zhǔn)付費，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，參保患者只需負(fù)擔(dān)實際發(fā)生費用的一定比例。實際發(fā)生費用高于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，超出費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參保人員仍按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的一定比例負(fù)擔(dān)。
結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。將常見病、多發(fā)病的中藥診療服務(wù)納入按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍。到2020 年，各統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期用于門診保障的統(tǒng)籌基金占當(dāng)年居民醫(yī)保基金收入的30% 左右。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生團(tuán)隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費用。
對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
合理制定差別化的支付政策等措施，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療體系。對未按轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，應(yīng)適當(dāng)降低報銷比例。支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。
南京市：居民家門口放心看病
近年來，南京棲霞區(qū)西崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堅持控制處方值，并不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，讓周邊居民在家門口花小錢看好病。
西崗街道攝山星城為拆遷安置小區(qū)，老年人居多，持有的都是居民醫(yī)保卡，每年門診只有300 元的費用可以醫(yī)保內(nèi)報銷。針對這一情況，西崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2014年以來，堅持限定處方價格，單日處方價格不得高于120元( 慢性病處方除外)，如病情確實需要超方，須由醫(yī)生申請院長簽字方可辦理。幾年下來，周邊居民再也不用看個小毛小病動輒要花大幾百元。與此同時，服務(wù)中心所有的藥品均在政府基本藥物平臺采購，以零差率銷售，藥品質(zhì)量有保證，藥品價格有保證。此外，衛(wèi)生服務(wù)中心還加大了人才的引進(jìn)，幾年來共招聘編內(nèi)外人員共計37 人，均為本科以上學(xué)歷，每年還派出醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，真正提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心軟硬件實力。
南通市：三大專科聯(lián)盟成立
近日，根據(jù)南通市政府2017 年為民辦實事項目要求和《市政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的實施意見》，市衛(wèi)生計生委推動市精神衛(wèi)生專科聯(lián)盟、市婦幼健康專科聯(lián)盟、市腫瘤防治專科聯(lián)盟成立。聯(lián)盟成立后，將進(jìn)一步力推資源下沉、優(yōu)勢互補(bǔ)，這意味著今后廣大患者能就近獲得三級醫(yī)院“高水平、同質(zhì)化”的專科疾病診治。
隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，社會壓力的增加，心境障礙和焦慮障礙患病率總體呈上升趨勢；腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，惡性腫瘤已成為威脅居民健康最大的因素；全面兩孩帶來高齡產(chǎn)婦增加，產(chǎn)科、兒科壓力和風(fēng)險持續(xù)加大。因此可以預(yù)見，精神衛(wèi)生、腫瘤防治、婦幼保健等專科需求越來越大。隨著醫(yī)療保障水平的提高、群眾生活條件的改善和保健意識的增強(qiáng)，還將進(jìn)一步激發(fā)健康需求增長。通過建立專科聯(lián)盟，促進(jìn)專科規(guī)范化診治，引導(dǎo)專科疾病分級診療，促進(jìn)資源使用效率最大化，可以更好滿足患者看病就醫(yī)需求。
徐州邳州市：創(chuàng)新宣傳教育新陣地
近年來，徐州邳州市積極構(gòu)建“微信公眾號”“微動漫”“微電影”“微平臺”“微分享”等衛(wèi)生計生宣傳新陣地，創(chuàng)新開展宣傳教育活動。
開通“微信公眾號”。定期制作推送“健康邳州”微信公眾號，應(yīng)用活潑有趣的語言宣傳衛(wèi)生計生政策方針、法律法規(guī)，報道衛(wèi)生計生工作人員風(fēng)采。
制作“微動漫”。為了更好地學(xué)習(xí)宣傳《健康素養(yǎng)66 條》，邳州市衛(wèi)生計生委與邳州市電視臺聯(lián)合制作了《健康素養(yǎng)66 條·父子談》8 集微動漫，通過觀眾喜聞樂見的形式普及健康促進(jìn)相關(guān)科普知識。
拍攝“微電影”。全市二級以上醫(yī)院拍攝制作反映醫(yī)院自身特點的“微電影”在醫(yī)療大廳播放，運(yùn)用直觀生動的形式對本單位特色醫(yī)療科室進(jìn)行全程解讀，立體化展示。
暢通“微平臺”。通過邳州市政府網(wǎng)書記市長直通車“衛(wèi)生計生平臺”、12345 政風(fēng)熱線、健康邳州微博等渠道，加強(qiáng)與網(wǎng)民交流互動。2017 年共回復(fù)各類咨詢410 余件。
鹽城市射陽縣：健康扶貧精耕細(xì)作
今年以來，鹽城市射陽縣堅持政府主導(dǎo)、衛(wèi)計牽頭、部門聯(lián)動原則，采取“保障、救助、預(yù)防”綜合措施，扎實開展健康扶貧工作。截至目前，該縣共健康扶貧5.7 萬人，基本實現(xiàn)了貧困人口“看得起病、看得好病、少生病”的預(yù)期目標(biāo)。
射陽縣采取“一免兩救助”措施，努力提高貧困人口醫(yī)療保障水平，解決“看得起病”問題。一是免交新農(nóng)合個人籌資部分，二是加大醫(yī)療救助力度，三是強(qiáng)化生活困難救助。
射陽縣通過建立健康檔案、組建健康管理團(tuán)隊、對特殊人群提供免費醫(yī)療等措施，對貧困人口開展精準(zhǔn)健康扶貧。同時，定期更新貧困人口健康檔案，實行動態(tài)管理。
沭陽縣湖東鎮(zhèn)：精準(zhǔn)服務(wù)育齡群眾
沭陽縣湖東鎮(zhèn)衛(wèi)生計生中心不斷完善公共衛(wèi)生計生服務(wù)體系，通過轉(zhuǎn)作風(fēng)、優(yōu)結(jié)構(gòu)、提質(zhì)量，讓育齡群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的衛(wèi)生計生服務(wù)，贏得了育齡群眾的一致歡迎和好評。
宣傳服務(wù)更廣泛。湖東鎮(zhèn)衛(wèi)生計生中心以滿足育齡群眾需求為目標(biāo)，開展多形式、多載體的宣傳服務(wù)，有效拉近了與育齡群眾的距離。
健康服務(wù)更貼心。湖東鎮(zhèn)衛(wèi)生計生中心在重大節(jié)慶日和衛(wèi)生計生紀(jì)念日組建服務(wù)隊開展各種宣傳活動，并現(xiàn)場發(fā)放宣傳資料和避孕藥具，設(shè)置健康咨詢臺，開展義診服務(wù)。
服務(wù)流程更便捷。湖東鎮(zhèn)衛(wèi)生計生中心為方便育齡群眾辦理證件，還積極推行了委托辦理、網(wǎng)上辦理等多種辦理模式，并通過多種渠道向育齡群眾公開辦事流程、公開服務(wù)承諾，提高辦事效率和質(zhì)量。
（江蘇健康家庭 文/張一群）
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