三級(jí)醫(yī)院“大小通吃”，基層機(jī)構(gòu)能力不足，一直是推進(jìn)分級(jí)診療面臨的兩大“痛點(diǎn)”。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)邊界應(yīng)怎樣劃分，上下聯(lián)動(dòng)該在哪里“牽手”？蘇州給出了自己的回答。
531”重構(gòu)防治體系
“1年前召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，為我們描繪了健康中國(guó)的美好藍(lán)圖，也是一場(chǎng)對(duì)衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的總動(dòng)員。”蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委主任譚偉良表示，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心和全方位全周期保障人民健康的提出，要求各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須各歸其位、各司其職，下好改革一盤(pán)棋。
體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作，這是蘇州對(duì)以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)模式的認(rèn)識(shí)。基于此，該市2016年提出推進(jìn)“健康市民531行動(dòng)計(jì)劃”，目標(biāo)是建立“社區(qū)篩查預(yù)防—智慧急救—多中心協(xié)同救治”的分級(jí)防治體系，真正做到“急病要急、慢病要準(zhǔn)”。其中，“5”指建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷救治、危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒5個(gè)疾病協(xié)同救治中心，“3”指建立起腫瘤、心腦血管疾病、高危妊娠3大篩查機(jī)制，“1”指建立起1個(gè)市民健康綜合管理服務(wù)平臺(tái)。在這個(gè)計(jì)劃中，大醫(yī)院負(fù)責(zé)做優(yōu)“塔尖”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則要夯實(shí)“塔基”。
姑蘇區(qū)婁江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任朱侃說(shuō)，“531行動(dòng)計(jì)劃”的提出，標(biāo)志著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)始向“市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)”轉(zhuǎn)型。依托三大篩查機(jī)制，該中心瞄準(zhǔn)重點(diǎn)人群展開(kāi)健康初評(píng)，鎖定目標(biāo)人群開(kāi)展高危篩查，進(jìn)而對(duì)高危人群實(shí)施健康干預(yù)。截至目前，中心腦卒中頸動(dòng)脈B超篩查478人，陽(yáng)性率達(dá)88.1%；心血管高危人群篩查43人，陽(yáng)性率達(dá)72.1%；腫瘤高危風(fēng)險(xiǎn)篩查365人，發(fā)現(xiàn)患者104人。
今年，蘇州將完成50個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)的提升轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型后的機(jī)構(gòu)將對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化“六個(gè)一”健康管理綜合服務(wù)，即一次健康評(píng)估、一次健康教育、一份高危篩查方案、一張規(guī)范治療處方、一張健康生活運(yùn)動(dòng)處方、一份動(dòng)態(tài)健康檔案。
與此同時(shí)，綜合醫(yī)院把著力點(diǎn)轉(zhuǎn)向提高急危重病診療能力。據(jù)蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任盛樂(lè)介紹，目前蘇州城區(qū)已建成國(guó)家級(jí)胸痛中心6家、卒中中心6家，另有4家創(chuàng)傷救治中心、兩家危重孕產(chǎn)婦救治中心、兩家危重新生兒救治中心即將啟用。
在蘇州市立醫(yī)院，記者見(jiàn)到了已建成的國(guó)家級(jí)胸痛中心。據(jù)該市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)張洪介紹，中心實(shí)現(xiàn)了院前與院內(nèi)信息的無(wú)縫對(duì)接，為急病患者開(kāi)辟出一條“生命通道”。中心2016年收治病人200余人，其中急性心梗病人50余人，搶救成功率100%。“考核胸痛中心的一個(gè)重要指標(biāo)是DTOB時(shí)間，也就是從進(jìn)醫(yī)院大門(mén)到患者接受心臟介入手術(shù)的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是90分鐘，該院的平均時(shí)間是67分鐘。”
供給側(cè)發(fā)力向基層
為了將醫(yī)療資源配置扳回“正三角”，促進(jìn)大醫(yī)院更科學(xué)、更高效發(fā)展，蘇州同樣花費(fèi)了一番心思。
譚偉良說(shuō)，為了鼓勵(lì)更多人才加入基層醫(yī)生行列，該市對(duì)愿意回鄉(xiāng)村工作的畢業(yè)生優(yōu)先招錄，并給予相應(yīng)補(bǔ)貼。對(duì)經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后進(jìn)入基層工作和調(diào)入基層的副高以上專家，給予5000元～5萬(wàn)元不等的一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，該市規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位可實(shí)行績(jī)效工資總量浮動(dòng)管理，上浮幅度可達(dá)基準(zhǔn)線的180%。該市基層人員待遇正逐步向綜合醫(yī)院同等水平的專科醫(yī)生靠近。
把基層做強(qiáng)，既要補(bǔ)資源的短板，更要打牢制度根基。譚偉良表示，該市提出強(qiáng)化五大機(jī)制建設(shè)，正是為了補(bǔ)齊制度的短板。這五大機(jī)制，包括穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生投入增長(zhǎng)機(jī)制，差別化的醫(yī)保支付機(jī)制，科學(xué)的價(jià)格杠桿機(jī)制，有效的藥品供應(yīng)使用機(jī)制以及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制。他舉例，蘇州市為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增補(bǔ)了523個(gè)品規(guī)的藥品，基本滿足了基層用藥需求；允許本市二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生進(jìn)駐家庭醫(yī)生工作室，或到居民家中提供家庭診療護(hù)理服務(wù)，從而使居民在家門(mén)口就可以享受到“多快好省”的服務(wù)。
改變“倒三角”的資源結(jié)構(gòu)，還需要給大醫(yī)院發(fā)展戴上“緊箍咒”。蘇州市除科學(xué)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，還改革政府財(cái)政補(bǔ)助政策，將基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助從“以人定費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙允露ㄙM(fèi)”，引導(dǎo)醫(yī)院以診療重病大病為主，減少小病診療。同時(shí)，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心建立公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，重點(diǎn)關(guān)注藥占比、耗材占比及醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，并組織財(cái)政、人社、物價(jià)等部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行考核，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院績(jī)效工資總量和院長(zhǎng)收入等掛鉤。
上下擰成一股繩
在蘇州市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)擰成一股繩，共同為居民提供從篩查、診療直至康復(fù)的連續(xù)健康服務(wù)，“急慢分治”不再是一句空話。
家住蘇州工業(yè)園區(qū)的外企工作人員小朱說(shuō)，通過(guò)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案和篩查心腦血管、腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)，父親被評(píng)估為腫瘤疾病高危人群。憑著社區(qū)醫(yī)生開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單，父親去三級(jí)醫(yī)院專科門(mén)診做了進(jìn)一步檢查，專家為他制訂了一套個(gè)性化治療方案，治療結(jié)束后又轉(zhuǎn)回社區(qū)，繼續(xù)由家庭醫(yī)生提供上門(mén)隨訪和康復(fù)治療，智慧醫(yī)療系統(tǒng)幫助他們定期跟蹤管理父親的康復(fù)過(guò)程。“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)理念正在被越來(lái)越多的居民所接受。截至2016年年底，蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診增速超過(guò)綜合醫(yī)院0.4個(gè)百分點(diǎn)，基層首診初見(jiàn)成效。
為推進(jìn)資源縱向聯(lián)合，蘇州市共建成20家由三級(jí)醫(yī)院+二級(jí)醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)聯(lián)體，111家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與其中。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長(zhǎng)汪健說(shuō)，今年2月，該院與蘇州工業(yè)園區(qū)簽約組建了該市首個(gè)兒科區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，涵蓋區(qū)域內(nèi)兩家二級(jí)綜合醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓優(yōu)質(zhì)資源最大限度地?cái)U(kuò)展輻射半徑。醫(yī)院還肩負(fù)起傳幫帶的責(zé)任，于6月成立蘇州市兒科進(jìn)修學(xué)院，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)兒科醫(yī)師，力求實(shí)現(xiàn)全市兒科醫(yī)師同質(zhì)化。
該市還優(yōu)化升級(jí)了雙向轉(zhuǎn)診通道，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)雙向轉(zhuǎn)診升級(jí)為支持公立醫(yī)院和城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診平臺(tái)，不僅能讓社區(qū)醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)比其他渠道提早半天幫助患者預(yù)約專家，還實(shí)現(xiàn)了居民健康信息共享，讓上級(jí)醫(yī)生及時(shí)了解上轉(zhuǎn)患者病情，讓基層醫(yī)生更好地提供后續(xù)管理。
（健康報(bào)）
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