淮安市實(shí)施紀(jì)委協(xié)同監(jiān)管、分值控費(fèi)精準(zhǔn)監(jiān)管、稽核隊(duì)伍專業(yè)監(jiān)管等一體化監(jiān)管新模式，部門聯(lián)動更加高效、監(jiān)管隊(duì)伍更加健全、醫(yī)保基金更加安全。近五年以來，職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用增幅僅為2.6%，當(dāng)期結(jié)余率保持在2%－3%的合理水平。
一、共管聯(lián)辦聚合力，為監(jiān)管提速。市委書記蔡麗新專題部署推動，提出“打響醫(yī)保基金監(jiān)管工作‘國字號’品牌創(chuàng)新試點(diǎn)目標(biāo)。市政府出臺創(chuàng)新試點(diǎn)工作意見，明確構(gòu)建“共管聯(lián)辦”長效機(jī)制任務(wù)舉措。將創(chuàng)新試點(diǎn)工作納入市委年度重點(diǎn)改革任務(wù)，率先建立醫(yī)保工作聯(lián)席會議制度，22個部門協(xié)同參與，突出重要事項(xiàng)集體研究、重大活動協(xié)同參與、重要線索交叉監(jiān)測，形成聯(lián)動監(jiān)督合力。成立市醫(yī)療保障稽核管理服務(wù)中心，核定事業(yè)編制15名，配齊配強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管力量。
二、聯(lián)控結(jié)合強(qiáng)推進(jìn)，為監(jiān)管賦能。聯(lián)查督辦配備專業(yè)“監(jiān)測儀”。市縣聯(lián)動推廣政府購買服務(wù)，引入商保機(jī)構(gòu)、配備專業(yè)人員參與監(jiān)管；試點(diǎn)引入會計(jì)師事務(wù)所，通過財(cái)務(wù)審計(jì)查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)19家；引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推動2020版醫(yī)保支付方式升級，特別是嵌入紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督模塊。聯(lián)合懲戒織密安全“防護(hù)網(wǎng)”。改進(jìn)醫(yī)保支付方式，根據(jù)考核和監(jiān)管結(jié)果調(diào)整住院費(fèi)用結(jié)算系數(shù)；建立基金監(jiān)管“黑名單”制度，實(shí)行跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒；建立健全“線索移交”制度，及時(shí)通報(bào)違規(guī)違法線索，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。2019年以來，先后向懲戒責(zé)任部門移交線索41件。分值控費(fèi)打造精準(zhǔn)“調(diào)節(jié)閥”。將精準(zhǔn)監(jiān)管貫穿于醫(yī)保基金支付全過程，引入績效管理理念，積極探索DRG支付制度與現(xiàn)有結(jié)算辦法有效融合，制定住院費(fèi)用結(jié)算改進(jìn)辦法，率先打造以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
三、嵌入融合求突破，為監(jiān)管增效。基金監(jiān)管+嵌入監(jiān)督。建立線索移交、協(xié)同監(jiān)管、案件查處等三項(xiàng)機(jī)制，并在醫(yī)保監(jiān)管平臺中嵌入“紀(jì)委監(jiān)督”模塊，根據(jù)住院時(shí)長、住院費(fèi)用、疑點(diǎn)可疑度等設(shè)置預(yù)警分值，觸發(fā)不同層級預(yù)警，發(fā)揮“監(jiān)督再監(jiān)督”作用。基金監(jiān)管+專項(xiàng)治理。多部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動，持續(xù)加強(qiáng)行業(yè)自律管理。2019年以來，全市處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1698家，拒付扣減違規(guī)金額6700多萬元。基金監(jiān)管+考核評價(jià)。根據(jù)第三方監(jiān)管服務(wù)合同明確考核績效目標(biāo)，配套制定規(guī)章制度，督促第三方機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行合同，主動接受監(jiān)督，保證監(jiān)管質(zhì)量和效果。
（中國江蘇網(wǎng)）
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