提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，逐步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是緩解看病難、看病貴的重要突破口。江蘇推行“強(qiáng)基工程”，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，培養(yǎng)壯大醫(yī)務(wù)人才隊伍，把病人留在家門口；推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，由大醫(yī)院對口幫扶二級醫(yī)院，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享共建；家庭醫(yī)生訂單式服務(wù)，滿足了患者多層次、個性化的健康需求。
304個醫(yī)聯(lián)體在全省城鄉(xiāng)遍地開花，分級診療由試點(diǎn)逐步走向全面推開；全省1/3的居民有了自己的家庭醫(yī)生，基層診療人次已占診療總數(shù)近60%……江蘇醫(yī)改逐漸邁入“深水區(qū)”，群眾在基層看病的獲得感不斷增強(qiáng)。
江蘇省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任王詠紅介紹，該省作為全國首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之一，堅持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，明確了一系列突破性政策和創(chuàng)新性舉措，上下聯(lián)動、積極探索、扎實推進(jìn)，取得階段性成效。
家住淮安市淮陰區(qū)劉老莊鄉(xiāng)鄭河村的劉大爺膽囊炎發(fā)作，急需手術(shù)。聽說家門口的劉老莊中心衛(wèi)生院也能治療，他一開始有點(diǎn)懷疑。
真來到衛(wèi)生院，劉大爺卻改觀了。CT、彩超各種檢查設(shè)備都有，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)半小時就成功完成，住院4天后就能出院了。最令他欣慰的是，由于物價水平和報銷比例的不同，在衛(wèi)生院的治療費(fèi)用只需要三級醫(yī)院治療費(fèi)用的1/4，自付部分僅為735元。
院長黃祥在這里工作也充滿了幸福感。“一年15萬元的收入讓我感到滿意。”他坦言，實施藥品零差率銷售后，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象得以終結(jié)。對于醫(yī)護(hù)人員來說，盡管有財政補(bǔ)助，但整個系統(tǒng)人多，攤到每個人頭上就很少，前些年自己每個月的薪水只有1000元出頭，許多同行紛紛轉(zhuǎn)行。
2012年開始，該區(qū)創(chuàng)新績效考核辦法，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將收支結(jié)余分配的40%，按多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬原則用于職工的獎勵；社區(qū)家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康管理團(tuán)隊另有每月800元的特崗津貼。同時，突破編制束縛的引才政策、培訓(xùn)上升通道的公開暢通，以及工作日免費(fèi)的三餐和接送車，讓醫(yī)護(hù)人員打消了后顧之憂，全院從5年前的20多人發(fā)展到現(xiàn)在的130人。
江蘇醫(yī)改通過機(jī)構(gòu)建設(shè)、人才隊伍、服務(wù)能力，實施了“強(qiáng)基工程”。一方面，扶持660個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備裝備，建成省級示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50個、省級示范村衛(wèi)生室300個，并開展特色科室建設(shè)。另一方面探索建立基層衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”機(jī)制，改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作，健全基層衛(wèi)生人才考評機(jī)制；開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，實施基層衛(wèi)生人才“百千萬”提升計劃等。
醫(yī)療設(shè)備的改善、醫(yī)務(wù)人員隊伍的壯大，提升了基層衛(wèi)生服務(wù)能力，更好地推動了基層首診。5年前，江蘇基層診療人次占診療總數(shù)不足五成；目前全省基層診療人次已占診療總數(shù)的近60%，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療，最高的縣達(dá)97%。
作為醫(yī)改中分級診療制度的一大抓手，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。記者了解到，在江蘇，醫(yī)療體系構(gòu)成形式正在逐步向醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變。
在鎮(zhèn)江市，以兩所三甲醫(yī)院為核心，分別縱向整合城區(qū)二級醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建兩大醫(yī)療集團(tuán)；2015年推行“全科—專科聯(lián)合門診”以來，涉及的機(jī)構(gòu)范圍和專科類型不斷增加。在揚(yáng)州市，從“市域、市區(qū)、縣域”3個層面推進(jìn)縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不僅提高患者在基層醫(yī)院首診的報銷比例，構(gòu)建有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的二、三級醫(yī)院用藥銜接機(jī)制，而且督促醫(yī)聯(lián)體牽頭單位“一對一”培養(yǎng)基層衛(wèi)技人員，指導(dǎo)開展特色醫(yī)療。
對于跨區(qū)域范圍的醫(yī)療資源整合，江蘇也有自己的亮點(diǎn)。
每周一上午，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科都會開設(shè)“重癥微講堂”。院長滕皋軍介紹，聆聽的除了本院的各級各類醫(yī)生之外，還通過視頻的方式，讓醫(yī)療水平相對薄弱的蘇中、蘇北等地42家醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)生同步參與。
“我們醫(yī)院在縣里算好的，但和蘇南大醫(yī)院相比，在人才和技術(shù)上還有很大差距，對優(yōu)質(zhì)資源共建共享渴望已久。”位于蘇北的盱眙縣人民醫(yī)院院長張衛(wèi)東介紹，2015年該院與中大醫(yī)院簽訂“醫(yī)聯(lián)體”合作協(xié)議后，醫(yī)療技術(shù)上有專家長期派駐指導(dǎo)，人才培育上有彈性進(jìn)修制度，學(xué)科建設(shè)上有統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)計。全方位的整合發(fā)展發(fā)揮著單病會診無法比擬的作用，令這個二級醫(yī)院通過“頂層設(shè)計”“流程再造”，有了“脫胎換骨的變化”。
“5年前，醫(yī)療資源的分布不合理、發(fā)展不平衡，差別也比較顯著。2015年，江蘇省在全國率先頒布縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見，從目標(biāo)、原則、要求等方面進(jìn)行明確，推動了城市區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生保健集團(tuán)和農(nóng)村縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系一體化建設(shè)進(jìn)程。”江蘇省衛(wèi)生計生委醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前江蘇共建有醫(yī)聯(lián)體304個，極大促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓越來越多的群眾獲得醫(yī)改的紅利。
一個電話就能請來專業(yè)的家庭醫(yī)生，還能享受“訂單式”服務(wù)——花點(diǎn)小錢即可滿足多層次、個性化的健康需求，這在江蘇已經(jīng)不是難事了。
“現(xiàn)在看病是真方便了，在5年前根本不敢想象。”鹽城市大豐區(qū)東紅村村民徐書珍今年61歲，已有10多年的高血壓、高血糖病史。2013年該區(qū)在村醫(yī)簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，推出個性化服務(wù)包。除了針對重點(diǎn)人群的免費(fèi)基礎(chǔ)包，更有參照醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明碼標(biāo)價的初級包、中檔包、尊享包，價格在50元到600元之間，農(nóng)村居民根據(jù)需求自主選擇購買。村里看不了的毛病，還可以聯(lián)系市、區(qū)醫(yī)院專家會診。
徐書珍購買了針對高血壓及高血糖的中檔復(fù)合包，總共花了200元。經(jīng)過定期檢測和健康生活方式指導(dǎo)，血壓下降了，但是長期的用藥加上原本身體不好，她的肝功能又出現(xiàn)了問題。
東紅村衛(wèi)生室醫(yī)生蔣桂琴第一時間為她聯(lián)系上區(qū)中醫(yī)院副主任醫(yī)師陳福權(quán)進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。在詢問了病情并經(jīng)過綜合研判后，建議她調(diào)整用藥、注意飲食休息。村衛(wèi)生室嚴(yán)格執(zhí)行了新的醫(yī)療方案，并定期監(jiān)控檢測，目前她的血壓穩(wěn)定，血糖也趨于正常。“新開的藥村里沒有，如果去外面購買新農(nóng)合還不能報銷。簽約以后由衛(wèi)生室代我購買，省下不少錢。”徐書珍說。
從江蘇全省來看，在農(nóng)村，于2013年在16個縣（市、區(qū)）開展個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)已基本上實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，群眾對簽約服務(wù)的認(rèn)識和依從度明顯提升。
醫(yī)療服務(wù)模式逐步向個性化簽約方式轉(zhuǎn)變，也體現(xiàn)在城市中。江蘇于2012年印發(fā)《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展啟動建立家庭醫(yī)生制度，2015年省設(shè)立專項資金，扶持試點(diǎn)探索創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式，依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)開展包含基本醫(yī)療、健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等內(nèi)容的個性化簽約服務(wù)。
以南京市為例，契約式家庭醫(yī)生服務(wù)圍繞老年人、婦女、兒童、殘疾人，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病人，聚焦重點(diǎn)項目，實行“菜單式”個性化簽約與服務(wù)。二、三級醫(yī)院30%的專家、專科號源提前1周向全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生開放，為簽約居民預(yù)約專家和專科門診號、大型檢驗檢查、住院床位、康復(fù)治療等。家庭醫(yī)生為簽約居民打通了看病的“最后一公里”。
通過個性化簽約、醫(yī)保價格財政政策支持、上下聯(lián)動遠(yuǎn)程支援、績效激勵分配制度等領(lǐng)域的探索創(chuàng)新，目前江蘇已有90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展簽約服務(wù)，覆蓋890萬戶、2524萬人，人群簽約率達(dá)32.14%。
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如今正是農(nóng)忙時節(jié)，江蘇鹽城響水縣上興村62歲的村民馬士明打算去田里干活。老伴兒說道：“精神這么好，哪里像是剛做完大手術(shù)的人。”
今年過年后不久，馬士明開始時不時感到“眼前發(fā)黑，一暈一暈的”，長期患有高血壓的他認(rèn)為這可能是老毛病，沒太當(dāng)回事。直到癥狀更加頻繁了，他才在5月中旬來到村衛(wèi)生室。
“老馬，你這病可不是高血壓引起的，還得到縣里進(jìn)一步確診。”衛(wèi)生室的醫(yī)生對他的病史很熟悉，認(rèn)為這是短暫性腦缺血發(fā)作的癥候，建議他去縣里看看。
好在，過程并不復(fù)雜。馬士明的家鄉(xiāng)，已經(jīng)被農(nóng)村縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系一體化建設(shè)覆蓋，縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行了網(wǎng)格化管理。村衛(wèi)生室隨即通過響水縣人民醫(yī)院，與該院神經(jīng)內(nèi)科主任紀(jì)海峰取得聯(lián)系。
5月22日，老馬在女兒的陪同下來到縣醫(yī)院看病，因為村衛(wèi)生室事先已經(jīng)辦妥了轉(zhuǎn)診事宜，不需要再次掛號就可直接前往就診。醫(yī)生進(jìn)行檢查后，發(fā)現(xiàn)老馬患上了頸動脈顱內(nèi)段巨大動脈瘤，直徑1.4厘米。聽到這，老馬的女兒當(dāng)即哭了。
“雖然縣級醫(yī)院已經(jīng)具備了進(jìn)行此類復(fù)雜手術(shù)的能力，但這位患者動脈瘤較大，而且血管薄脆、扭曲嚴(yán)重，手術(shù)有較大難度和風(fēng)險，可能會引起術(shù)中大出血。家屬出于充分保險考慮，希望能盡快轉(zhuǎn)院到更有經(jīng)驗的醫(yī)院治療。”紀(jì)海峰說，該院是省內(nèi)三甲醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體成員單位，醫(yī)院之間有雙向轉(zhuǎn)診辦公室，同時開通轉(zhuǎn)診綠色通道，建立了電話、微信、轉(zhuǎn)診單、網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診等多途徑轉(zhuǎn)診平臺，有專人全程服務(wù)，實現(xiàn)了上下轉(zhuǎn)診的無縫對接。
在接受了初步治療后，病情穩(wěn)定的馬士明被轉(zhuǎn)至中大醫(yī)院。檢查結(jié)果互認(rèn)，不僅節(jié)約了費(fèi)用，也爭取了寶貴的治療時間。中大醫(yī)院介入與血管外科專家張毅副主任醫(yī)師在3天后為他安排了手術(shù)。考慮到老馬家境等綜合情況，醫(yī)院選擇了更經(jīng)濟(jì)實惠的治療方案，將總費(fèi)用控制在10萬元以內(nèi)。
前后只住院一個星期的馬士明，頭暈的癥狀完全消失了，康復(fù)回家后行動如常。
目前，不僅在家門口就有村衛(wèi)生室的家庭醫(yī)生定期監(jiān)測血壓，響水縣人民醫(yī)院也已接受中大醫(yī)院委托，每月進(jìn)行一次電話隨訪，在術(shù)后3個月還將對老馬進(jìn)行血管造影復(fù)查。老馬省去了奔波之苦，還能享受到在基層看病較高的報銷額度。
“轉(zhuǎn)診方便，報銷后的醫(yī)療費(fèi)用也在可承擔(dān)范圍之內(nèi)，我們很滿意。”老馬的女兒表示，基層首診的報銷比例達(dá)70%，轉(zhuǎn)診到南京三甲醫(yī)院的報銷比例是50%左右，其中那場復(fù)雜的大手術(shù)費(fèi)用，自費(fèi)部分僅在5萬元左右。
（人民日報）
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